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編者按

數(shù)字法院建設(shè)是司法領(lǐng)域通過全面數(shù)字賦能、全程預警監(jiān)測、保障適法統(tǒng)一來提升司法質(zhì)效的重塑性變革。2023年起，上海法院聚焦場景建設(shè)與數(shù)字建模，大力推進數(shù)字法院建設(shè)，開啟審判工作現(xiàn)代化新局面?！渡虾?shù)字法院》專欄持續(xù)關(guān)注這一進程，講述如何以數(shù)字改革挖掘數(shù)據(jù)價值、借助技術(shù)提升效率，全方位賦能法院工作。

隨著保險行業(yè)快速發(fā)展，公眾保險意識不斷增強，意外傷害保險憑借“低保費、高保額、投保門檻低”的特點，成為公眾轉(zhuǎn)移風險的重要選擇。但這一金融產(chǎn)品也易被不法分子利用，成為保險詐騙的高發(fā)領(lǐng)域?？此破胀ǖ谋ｋU合同糾紛背后，可能隱藏跨地域、多起訴訟的詐騙鏈條；原告起訴多家保險公司的行為，或許是刻意制造信息壁壘、騙取保險金的前兆。

如何從海量訴訟中精準識別保險詐騙線索，打破地域限制實現(xiàn)聯(lián)動預警？上海法院“意外傷害保險合同案件涉保險詐騙甄別預警”應(yīng)用場景的廣泛應(yīng)用，正依托數(shù)據(jù)與算法織就一張“智能防護網(wǎng)”。

從“分散訴訟”到“集中預警”，數(shù)字建模破解識別難題

意外傷害保險詐騙常呈現(xiàn)“分散投保、多地訴訟”特征，不法分子通過虛構(gòu)事故、偽造病歷等手段騙取理賠金。傳統(tǒng)模式下，法官僅掌握本轄區(qū)當事人涉訴情況，難以追蹤跨區(qū)域訴訟軌跡，識別詐騙線索存在困難。

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為此，上海法院將審判經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為可計算的算法邏輯，構(gòu)建“意外傷害保險合同案件涉保險詐騙甄別預警”模型，把立案時間、案由、起訴次數(shù)、當事人等核心要素納入智能篩查規(guī)則。通過大數(shù)據(jù)比對分析，自動篩查同一原告在一定時期內(nèi)以相似案由起訴不同保險公司的案件，在立案和庭審前發(fā)現(xiàn)異常即向法官推送警示，實現(xiàn)從“被動審查”到“主動預警”的轉(zhuǎn)變。

上海市浦東新區(qū)人民法院審理的一起人身保險合同糾紛中，系統(tǒng)預警原告可能存在重復理賠和欺詐嫌疑。經(jīng)核查，該原告就同一事故在上海4家法院提起12起訴訟，涉及12家保險公司。此前，上海市虹口區(qū)人民法院已將其事故前大量投保的行為作為犯罪線索移送公安機關(guān)，并因意外傷害事實證據(jù)不足駁回其訴求。承辦法官據(jù)此進一步查明事實、釋明風險，案件得以依法處理。

從“上海試點”到“全域聯(lián)動”，數(shù)據(jù)共享織密防護網(wǎng)

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保險詐騙的跨地域性，決定了單一地區(qū)數(shù)據(jù)難以形成完整畫像。投保人可能在全國多家保險公司投保，在不同法院起訴，刻意制造信息差規(guī)避審查。該應(yīng)用場景上線后，有助于識別此類跨區(qū)域詐騙案。

以前述案件為例，全國法院“一張網(wǎng)”系統(tǒng)上線后，訴訟異常數(shù)據(jù)更直觀。通過系統(tǒng)查詢，該原告近5年在全國起訴保險類糾紛達80件，2021-2022年就有71件，涉及北京、上海、深圳等多地34家法院。隨著應(yīng)用場景全面接入全國司法數(shù)據(jù)，“一處預警、全域聯(lián)動”將成現(xiàn)實，法官可及時關(guān)注案件異常，審慎處理避免質(zhì)量瑕疵。

從“審理一案”到“治理一域”，協(xié)同共治金融安全

該應(yīng)用場景不僅輔助個案公正審理，更推動金融法治從“事后糾錯”向“事前防范”轉(zhuǎn)型。

將預警機制嵌入立案、分案等訴訟前端，前移治理節(jié)點，從源頭遏制保險欺詐蔓延；對確認涉嫌欺詐的，除依法駁回訴求外，通過“刑民銜接”機制精準移送犯罪線索，構(gòu)建“民事審理+刑事打擊”雙重防線。

目前，上海法院正探索與公安、金融監(jiān)管等部門的數(shù)據(jù)共享協(xié)作機制，在確保數(shù)據(jù)安全合規(guī)的前提下，推動司法裁判標準、監(jiān)管執(zhí)法要求與市場自律規(guī)則有機銜接。

“意外傷害保險合同案件涉保險詐騙甄別預警”等場景的持續(xù)建設(shè)，為防范金融風險提供“司法智慧”，探索出數(shù)據(jù)驅(qū)動審判、協(xié)同提升治理的現(xiàn)代化路徑，為維護金融秩序、優(yōu)化營商環(huán)境注入法治力量。

本期作者

顧飛

上海市虹口區(qū)人民法院審判監(jiān)督庭（審判管理辦公室、研究室）副庭長、一級法官

本期作者

潘志川

上海市虹口區(qū)人民法院民事審判庭法官助理

原標題：《全域聯(lián)動，織密保險詐騙預警網(wǎng)》

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