規(guī)模達(dá)4.4萬(wàn)億的醫(yī)?；鸪?，看似家底殷實(shí)，可你知道嗎？?jī)H去年一年，全國(guó)就從各類違規(guī)操作的“黑手”中追回了342億元。

這絕非小數(shù)目，它是無(wú)數(shù)患者的“救命錢”。

2026年4月14日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通知，全國(guó)110萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)隨即進(jìn)入“嚴(yán)陣以待”狀態(tài)。一場(chǎng)從“被動(dòng)檢查”到“主動(dòng)自查”的監(jiān)管變革，徹底顛覆了以往的監(jiān)管模式。過(guò)去是醫(yī)保部門主動(dòng)追查，如今則要求機(jī)構(gòu)先自行排查問(wèn)題——若自查不到位，5月份“四不兩直”的飛行檢查將直接上門，后果自行承擔(dān)。

口腔、內(nèi)分泌、精神科，緣何成為今年監(jiān)管重點(diǎn)？

前兩年重點(diǎn)檢查的心內(nèi)科、骨科等領(lǐng)域已有成效，今年監(jiān)管目光轉(zhuǎn)向了口腔、內(nèi)分泌、精神醫(yī)學(xué)這三個(gè)新方向。

為何是這三個(gè)科室？

先看口腔科。一顆蛀牙的常規(guī)修補(bǔ)本需幾百元，但部分機(jī)構(gòu)會(huì)將其拆分為“備洞”“充填”“拋光”等多個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目。正常生長(zhǎng)的智齒，也可能被包裝成“復(fù)雜阻生齒拔除”來(lái)提高收費(fèi)。這種“拆分收費(fèi)”的操作，成了醫(yī)?；鹆魇У摹半[形黑洞”。

再談內(nèi)分泌科。糖尿病、甲狀腺疾病等慢性病的治療周期長(zhǎng)、復(fù)診頻率高，容易出現(xiàn)“過(guò)度檢查”和“重復(fù)開藥”的問(wèn)題?？此瞥Ｒ?guī)的診療流程，實(shí)則可能存在醫(yī)?；鸬摹芭苊暗温薄?/p>

最具挑戰(zhàn)的是精神醫(yī)學(xué)科。該領(lǐng)域診斷主觀性強(qiáng)，病情嚴(yán)重程度依賴醫(yī)生判斷，且治療周期往往長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。虛構(gòu)診療記錄、夸大病情、延長(zhǎng)住院時(shí)間等違規(guī)行為隱蔽性強(qiáng)、查處難度大，卻會(huì)造成巨大基金損失。今年將這三大領(lǐng)域納入重點(diǎn)監(jiān)管，標(biāo)志著醫(yī)保監(jiān)管已從易查領(lǐng)域向難啃的“硬骨頭”深入推進(jìn)。

“駕照式記分”：從罰款到直接取消從業(yè)資格

以往醫(yī)院違規(guī)，通常只是罰款或暫停醫(yī)保資格，機(jī)構(gòu)換個(gè)法人、改個(gè)名稱就能繼續(xù)運(yùn)營(yíng)。但現(xiàn)在情況不同了。

2024年推行的“駕照式記分”制度，將監(jiān)管對(duì)象精準(zhǔn)指向“個(gè)人”。每位醫(yī)生、藥師、醫(yī)保負(fù)責(zé)人都有12分的“信用分”。

例如，去年海南三亞的一起醫(yī)保套現(xiàn)案中，藥店將保健品串換成醫(yī)保藥品，聯(lián)合中介套現(xiàn)330萬(wàn)元。最終，主要負(fù)責(zé)人和執(zhí)業(yè)藥師被一次性扣滿12分，3年內(nèi)全國(guó)所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)都不得為其登記備案。

這就是“一處失信，處處受限”。罰款只是小懲，失去從業(yè)資格才是真正的警示。

大數(shù)據(jù)監(jiān)管：違規(guī)行為無(wú)所遁形

或許有人認(rèn)為，只要操作隱蔽就能逃避監(jiān)管？

別再心存僥幸了，人工查賬的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去。

國(guó)家醫(yī)保局早已構(gòu)建起大數(shù)據(jù)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)——“異常住院”“藥品倒賣”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)”等模型，能從海量數(shù)據(jù)中精準(zhǔn)識(shí)別異常。哪家醫(yī)院住院率異常偏高？哪種藥品結(jié)算量遠(yuǎn)超合理范圍？哪位醫(yī)生的處方存在明顯問(wèn)題？系統(tǒng)篩查一目了然。

再加上2025年全面實(shí)施的藥品追溯碼制度，“賣藥必掃碼、買藥需驗(yàn)碼”，藥品回流、串換等違規(guī)行為在大數(shù)據(jù)面前將無(wú)處藏身。

4月底前，所有機(jī)構(gòu)必須完成自查整改

時(shí)間緊迫。

根據(jù)部署，全國(guó)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需在4月底前完成2024-2025兩年醫(yī)?；鹗褂们闆r的全面自查，涵蓋公立與私立機(jī)構(gòu)、城市與鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)一例外。

自查發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題，主動(dòng)退繳資金、落實(shí)整改，仍有補(bǔ)救空間。

但若敷衍自查、隱瞞問(wèn)題甚至弄虛作假，5月份國(guó)家醫(yī)保局的“四不兩直”飛行檢查將直接介入，屆時(shí)不僅會(huì)從重處罰，還會(huì)公開曝光，記分、罰款等措施一并執(zhí)行。

本質(zhì)上，這是一次“主動(dòng)整改”的機(jī)會(huì)。抓住機(jī)會(huì)是自我糾錯(cuò)，錯(cuò)失機(jī)會(huì)則會(huì)面臨嚴(yán)厲懲處。

醫(yī)?；鹗前傩盏摹翱床″X”“救命錢”。1387億的追回金額背后，是無(wú)數(shù)家庭希望的挽回。對(duì)于仍在觀望、心存僥幸的機(jī)構(gòu)而言，時(shí)代已經(jīng)改變——主動(dòng)合規(guī)不再是“選擇題”，而是關(guān)乎生存的“必答題”。

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