本文來自微信公眾號：底線思維，作者：觀察者網(wǎng)

編者按：基層醫(yī)療衛(wèi)生體系是國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的根基。自新中國成立以來，該體系歷經(jīng)集體化時期的廣泛覆蓋、改革開放后的快速發(fā)展與深刻危機，以及新醫(yī)改以來“?；尽娀鶎?、建機制”的系統(tǒng)性重建。

從現(xiàn)實情況看，盡管國家持續(xù)加大投入，但基層醫(yī)療尤其是農(nóng)村地區(qū)的服務(wù)能力仍面臨諸多深層次挑戰(zhàn)。在“十五五”規(guī)劃加快建設(shè)健康中國與全面推進鄉(xiāng)村振興的背景下，深入考察農(nóng)村基層醫(yī)療，既具有重要現(xiàn)實意義，也關(guān)乎國家治理現(xiàn)代化。

西南地區(qū)A縣是經(jīng)濟發(fā)展滯后的農(nóng)業(yè)縣，人口老齡化、空心化問題突出，醫(yī)療資源配置不均，是中西部農(nóng)村的典型代表。中南大學(xué)新醫(yī)改研究課題組（成員：田孟、龍露、趙雨婕、劉頂、王會、李瑞陽、李佳穎、李雨寒）以該縣為個案，綜合運用訪談法與實地觀察法，系統(tǒng)考察縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)的運行狀態(tài)，撰寫“基層醫(yī)改十問”系列隨筆，通過對藥品供應(yīng)、醫(yī)保監(jiān)管、服務(wù)模式、人才培養(yǎng)、中醫(yī)藥發(fā)展等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的深入剖析，揭示基層醫(yī)療的結(jié)構(gòu)性瓶頸。

觀察者網(wǎng)將陸續(xù)刊載該系列文章，期待基層行動者的聲音得到更多傾聽，為構(gòu)建更公平、高效、有溫度的基層醫(yī)療體系提供堅實的經(jīng)驗依據(jù)與理論反思。當(dāng)然，受限于個案研究數(shù)量，結(jié)論可能難以全面反映整體情況，存在不足之處，歡迎讀者批評、討論與補充。本文為第一問：藥品集采政策是否真正實現(xiàn)了“三贏”？

【文/中南大學(xué)新醫(yī)改研究課題組】

藥品集中采購政策是中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵舉措，設(shè)計初衷是通過“以量換價”降低藥品價格，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時規(guī)范藥品流通秩序，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。這一政策目標(biāo)被概括為“三贏”，即患者得實惠、醫(yī)院降成本、企業(yè)獲市場。

然而，在基層醫(yī)療領(lǐng)域的實際執(zhí)行中，藥品集采政策逐漸暴露出更復(fù)雜的問題：與預(yù)期目標(biāo)存在差距，還引發(fā)了新的結(jié)構(gòu)性矛盾。

藥品集采政策并非單純的經(jīng)濟或衛(wèi)生政策，而是深度嵌入醫(yī)療行政體系、市場結(jié)構(gòu)和社會信任網(wǎng)絡(luò)的重要制度安排。其執(zhí)行效果受權(quán)力關(guān)系、信任機制、專業(yè)角色沖突及行動者策略等多重社會因素制約。因此，評估集采政策不能僅看表面數(shù)據(jù)，更需剖析其與社會系統(tǒng)互動的深層效果。

某鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房工作人員為患者取藥。資料圖：新華社

一、A縣基層執(zhí)行現(xiàn)狀：藥價下降，新問題相伴而生

從集采政策在A縣基層醫(yī)療的執(zhí)行情況來看，藥品價格確實顯著下降，短期內(nèi)減輕了患者尤其是慢性病和低收入群體的經(jīng)濟壓力。但政策執(zhí)行中也出現(xiàn)諸多問題。

最突出的問題是基層藥品目錄大幅縮減。

由于集采通過帶量采購確定中標(biāo)品種，許多非中標(biāo)藥品逐漸退出基層市場，導(dǎo)致醫(yī)生開藥選擇嚴(yán)重受限。一些慢性病常用藥、小眾特藥或劑型多樣的藥品無法在基層獲得，臨床用藥多樣性受到擠壓。醫(yī)生診療時不得不優(yōu)先選擇集采目錄內(nèi)藥品，即便這些藥品在療效或適應(yīng)性上未必最適合患者。

也就是說，醫(yī)生的臨床自主權(quán)受到干擾，其角色從“專業(yè)決策者”部分轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢邎?zhí)行者”。

另一個顯著問題是藥品配送體系壟斷與供應(yīng)鏈斷裂。

集采政策實施后，藥品配送多由少數(shù)大型配藥公司集中承擔(dān)，基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏選擇權(quán)和議價能力。

實際調(diào)研中，許多基層機構(gòu)反映配藥公司存在配送不及時、短缺藥品不配送甚至捆綁銷售的現(xiàn)象，例如要求醫(yī)院采購高利潤非集采藥品作為配送條件。然而，基層醫(yī)療機構(gòu)往往不敢投訴，因為通常只能依賴唯一配送企業(yè)，擔(dān)心投訴后遭報復(fù)性“使絆子”，導(dǎo)致藥品供應(yīng)進一步惡化。

此外，藥品質(zhì)量信任危機也成為政策執(zhí)行中的一大難題。

盡管藥品監(jiān)督部門強調(diào)通過質(zhì)量一致性評價保障集采藥品等效性，但不少醫(yī)生和患者主觀認(rèn)為集采藥品“效果不如從前”。

這種認(rèn)知部分源于心理錨定效應(yīng)，即患者長期使用原研藥形成習(xí)慣；部分可能源于實際體驗，如因輔料差異導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

更深層原因在于，行政強制替代破壞了醫(yī)患之間的知情同意和信任機制，進一步動搖了患者對基層藥品的信任基礎(chǔ)。結(jié)果，許多患者選擇外購藥品，出現(xiàn)“醫(yī)院開不到藥，患者外購藥”的現(xiàn)象，這不僅增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也在一定程度上削弱了集采政策的實施效果。

這些問題揭示了制度嵌入性中的沖突：藥品集采政策作為自上而下的行政指令，過于強調(diào)經(jīng)濟效率和成本控制，卻未能充分融入基層醫(yī)療的“現(xiàn)實生活世界”。醫(yī)療實踐具有高度情境性和復(fù)雜性，依賴醫(yī)患信任、臨床經(jīng)驗和藥品可及性等多種因素。行政理性的過度擴張干擾了醫(yī)療實踐的內(nèi)在邏輯，導(dǎo)致政策在執(zhí)行中遭遇各種非預(yù)期的抵制和消解。

二、“三贏”目標(biāo)為何難以充分實現(xiàn)？

進一步分析集采政策對三方主體的影響可見，“三贏”目標(biāo)在實踐中并未充分實現(xiàn)，反而對患者、醫(yī)療機構(gòu)和藥企均造成不同程度的負(fù)面影響。

首先，對患者而言，集采確實降低了藥價，但這種經(jīng)濟獲益往往以信任受損和健康權(quán)益可能被侵蝕為代價。

由于對集采藥品質(zhì)量存疑，不少患者選擇外購，反而增加總體醫(yī)療支出。這折射出制度性不信任的蔓延，政策的普惠性被削弱。從健康公平角度看，集采政策“一刀切”的特點也加劇了醫(yī)療資源獲取的不平等。

其次，對基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生來說，集采政策帶來了行政壓力下的角色沖突與專業(yè)自主權(quán)的喪失。

理論上，集采政策可降低醫(yī)院采購成本，但實際中，配送問題和患者外流反而增加了運營成本。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，集采后因藥品短缺導(dǎo)致的患者流失率上升15%，門診收入相應(yīng)下降。

對醫(yī)生而言，開藥選擇受限使其面臨倫理困境：是遵循政策要求，還是滿足患者個性化需求？超過70%的基層醫(yī)生在調(diào)研中表示，集采藥品限制其臨床決策，部分醫(yī)生因患者投訴導(dǎo)致職業(yè)成就感下降，有些甚至因政策原因不能開具目錄外常見藥物而被患者羞辱。這種狀況反映了醫(yī)學(xué)專業(yè)主義與行政控制之間的沖突，醫(yī)患互信的基石受到動搖。

同時，基層機構(gòu)對配送問題的沉默態(tài)度，體現(xiàn)出權(quán)力不對稱下的“制度性逃避”——弱勢方選擇順從而非反抗，這進一步強化了行政壟斷，使問題難以進入公共視野，更難得到根本解決。

醫(yī)生詢問患者病情資料圖：新華社

最后，對藥品企業(yè)而言，集采政策看似帶來市場份額保障，但長遠(yuǎn)來看，其創(chuàng)新動力和市場健康均受到抑制。

中標(biāo)企業(yè)雖獲得穩(wěn)定銷售量，但藥品價格大幅下降導(dǎo)致利潤壓縮。其次，行政定價雖促進行業(yè)集中，但可能扼殺創(chuàng)新活力。對未中標(biāo)的企業(yè)，尤其是中小企業(yè)，面臨市場退出和員工失業(yè)的困境。配送企業(yè)則利用行政保護形成壟斷地位，出現(xiàn)捆綁銷售等道德風(fēng)險行為，體現(xiàn)“尋租社會”特征——行政權(quán)力創(chuàng)造壟斷租金，而非促進市場競爭效率。因此，藥企并未真正“贏”，短期市場份額增加以長期創(chuàng)新能力和市場生態(tài)健康為代價。

三、困境根源與出路

集采政策的困境，根源在于自上而下的制度設(shè)計與自下而上的社會系統(tǒng)難以完全兼容。

首先，行政理性與“生活世界”的差距是核心問題：集采政策過于強調(diào)經(jīng)濟效率和控費目標(biāo)，忽視醫(yī)療實踐的情境性、醫(yī)患信任的脆弱性和藥品需求的多樣性。這種行政指令與日常生活實踐的部分脫節(jié)，導(dǎo)致政策執(zhí)行中產(chǎn)生各種反噬效應(yīng)。

其次，權(quán)力不對稱與行動者的適應(yīng)性行為加劇了政策效果的復(fù)雜性?；鶎有袆诱咄ㄟ^“弱者的武器”應(yīng)對政策壓力，如外購藥、沉默投訴或變通處方，這些策略雖屬個體理性，卻集體消解了政策初衷。

最后，系統(tǒng)功能失調(diào)與意外后果表明，集采政策作為理性制度設(shè)計，未能充分考慮醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性和多元性，從而導(dǎo)致非意圖結(jié)果的發(fā)生。

因此，集采政策并未真正實現(xiàn)“三贏”：患者面臨信任流失和健康風(fēng)險，醫(yī)療機構(gòu)承受自主權(quán)喪失和運營壓力，藥企遭遇創(chuàng)新抑制和市場扭曲。長此以往，可能經(jīng)濟指標(biāo)“贏”了，但長期社會效益面臨受損。

醫(yī)療政策不僅是經(jīng)濟或技術(shù)問題，更是深植于社會關(guān)系與制度結(jié)構(gòu)中的實踐。唯有尊重醫(yī)療場域的自主性、信任邏輯和行動者能動性，才能在政策目標(biāo)與社會實際之間找到平衡點，最終實現(xiàn)真正的“三贏”。