皮賽男 中山大學附屬第七醫(yī)院

指導專家：陳友鵬 教授

編者按：

本期分享一例有肝癌家族史的核苷經治慢性乙型肝炎患者，通過聚乙二醇干擾素α（PEG IFNα）聯(lián)合核苷（酸）類似物（NAs）治療追求臨床治愈的病例。治療中妥善應對免疫相關不良反應，最終達成HBsAg血清學轉換，為同類病例診療提供了寶貴經驗。

病例簡介：

患者姓名：王XX

性別：女

年齡：48歲

主訴：HBsAg陽性15年

既往史：無肝硬化、肝癌病史，無高血壓、糖尿病等慢性疾病

個人史：否認飲酒、藥物毒物接觸、疫水接觸及魚生食用史

家族史：母親與舅舅患有肝癌，父親、弟弟、妹妹無乙肝病史

治療前檢查結果：

?病毒學：

HBV DNA：11.3 IU/mL；

?血清學：

HBsAg：1654.04 IU/mL；

HBeAg（-）；HBeAb（-）；

HBcAb：6.98 S/CO；

?生化學：

ALT：14 U/L；AST：17 U/L；

血常規(guī)、腎功能、空腹血糖、自身免疫相關抗體、甲功八項、AFP均正常；

?其他檢查：

腹部B超顯示肝S3小囊腫；瞬時彈性成像：E=3.4kPa；CAP=239 dB/m

診斷：慢性乙型病毒性肝炎

聯(lián)合治療開始時間：2024年4月29日

治療方案：

PEG IFNα-2b + TAF（注：PEG IFNα-2b為聚乙二醇干擾素α-2b；TAF為富馬酸丙酚替諾福韋）

治療過程：

以PEG IFNα + TAF聯(lián)合治療啟動為0周計算

?12周：HBsAg明顯下降，ALT、AST急性升高

HBsAg：484.75IU/mL；ALT：110 U/L；AST：97 U/L；

?33周：實現HBsAg清除

HBsAg：0.033IU/mL；ALT：131 U/L；AST：121 U/L；

?37周：維持HBsAg清除，繼續(xù)聯(lián)合鞏固治療并注射20μg乙肝疫苗1針

HBsAg：0.02IU/mL；HBsAb：7.7mIU/mL；ALT：131.3 U/L；AST：121.2 U/L；

?40周：HBsAb轉陽，達成HBsAg血清學轉換

HBsAg：0.002IU/mL；HBsAb：13.47mIU/mL；ALT：111.4 U/L；AST：95.8 U/L；

?42周：HBV DNA轉陰，為提升HBsAb水平注射60μg乙肝疫苗3針

HBsAg：0IU/mL；HBV DNA < 5 IU/mL；ALT：127 U/L；AST：121.3 U/L；

?54周：HBsAb顯著升高，因重型原發(fā)性免疫性血小板減少（ITP）暫停PEG IFNα，繼續(xù)TAF治療并積極處理不良反應

患者因咳嗽服用奧司他韋（5天）和左氧氟沙星（7天）后出現牙齦出血，診斷為重型ITP（或與多藥聯(lián)用相關）并急診入院。經輸注血小板、血小板生成素（15000 IU qd ih）、地塞米松（10 mg ivgtt qd）、免疫球蛋白（20 g ivgtt qd）治療6周后出院。此時HBsAg：0.006IU/mL；HBsAb：182.16mIU/mL；ALT：102.5 U/L；AST：99.7 U/L；

?63周：維持HBsAg血清學轉換與病毒學控制，停用所有藥物并隨訪

?隨訪至69周：持續(xù)HBsAg血清學轉換，ALT恢復正常

HBsAg：0IU/mL；HBsAb：68.34mIU/mL；HBV DNA低于檢測下限；ALT：19 U/L；

?隨訪至78周：長期維持HBsAg血清學轉換

HBsAg：0.03IU/mL；HBsAb：41.8mIU/mL；HBV DNA低于檢測下限；ALT：22 U/L；

后期定期隨訪各項指標變化

聯(lián)合治療過程中血清學相關指標變化

聯(lián)合治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

聯(lián)合治療過程中HBsAg和ALT的變化

病例總結：

本例為48歲女性患者，HBsAg陽性15年，有肝癌家族史，服用NAs約14年。為追求臨床治愈采用PEG IFNα-2b + TAF聯(lián)合治療，40周實現HBsAg血清學轉換。后續(xù)注射4次乙肝疫苗提升HBsAb水平，因多藥聯(lián)用引發(fā)重型ITP暫停PEG IFNα，經積極治療未影響乙肝療效，63周停藥后隨訪仍維持良好效果。

經驗總結：

1. 慢乙肝肝癌中高風險人群（如有家族史者）應積極治療以清除HBsAg，降低遠期肝癌風險。

2. 核苷經治且HBsAg > 1500 IU/mL的非優(yōu)勢人群，充分溝通后可采用PEG IFNα聯(lián)合NAs治療以清除HBsAg。

3. 乙肝臨床治愈過程中需嚴密監(jiān)測，及時處理不良反應，保障治療安全有效。

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